高額療養費の自己負担限度額について、負担能力に応じた負担を求める観点から、平成27年1月診療分より、70歳未満の所得区分が3区分から5区分に細分化されました。
高額医療費とは
1ヶ月(1日から月末まで)に医療機関の窓口で支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が申請により払い戻しされる制度です。
入院した時の差額ベッド代や食事代、保険外の負担分は対象となりません。
自己負担限度額とは
高額療養費の自己負担限度額は、年齢及び所得状況により設定されています。
70歳未満
<平成26年12月診療分まで>【表1】
被保険者の所得区分 自己負担限度額 多数該当
1、区分A
(標準報酬月額53万円以上の方)
150,000円+(総医療費-500,000円)×1% 83,400円
2、区分B
(区分Aおよび区分C以外の方)
801,00円+(総医療費-500,000円)×1% 44,400円
3、区分C(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円
<平成27年1月診療分から>【表2】
被保険者の所得区分 自己負担限度額 多数該当※3
1、区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(総医療費(※1)-842,000円)×1% 140,100円
2、区分イ
(標準報酬月額53万から79万円以上の方)
167,400円+(総医療費(※1)-558,000円)×1% 93,000円
3、区分ウ
(標準報酬月額28万から50万円以上の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
3、区分エ
(標準報酬月額26万以下の方)
57,600円 44,400円
3、区分オ(低所得者)※2
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円
※1:総医療費とは保険適用される診療費用の総額(10割)です。
※2:「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
※3:療養を受けた月以前の1年間に、3ヶ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
70歳以上75歳未満の方
<平成27年1月1日からも変更なし>【表3】
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
1、現役並みの所得者
標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方
44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【多数該当:44,400円】
2、一般所得者
1及び3以外の方
12,000円 44,400円
3、低所得者 Ⅱ※1 8,000円 24,600円
Ⅲ※2 15,000円
※1:被保険者が市区町村税の非課税者等である場合です。
※2:被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注)現役並みの所得に該当する場合は、市区町村税が非課税等であっても現役並みの所得者となります。
高額療養費の申請方法
「高額療養費支給申請書」をご記入の上、協会けんぽ都道府県支部にご提出下さい。
申請書の記載ここがポイント
診療月は記載されていますか?(月単位の申請となっているか) 受信者別、医療機関別、入院・通院別に記入がありますか? 今回申請の診療月以前の高額療養費支給状況について記載がありますか? 外来で処方箋をもらった場合、薬を受け取った調剤薬局の記載がありますか? 領収書があればコピーの添付をお願いします。
限度額適用認定証をご利用下さい!
限度額適用認定証とは?
限度額適用認定証をご利用になると、窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなり、高額療養費(払戻し)の申請が不要になります。
  • 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取り扱いとなります。
  • 保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。
  • 同月に入院や外来など複数受信がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。
実際にどれくらいの窓口負担になるの?
総医療費:100万円 区分:ウ 窓口負担:3割
限度額認定証を提示しない場合

自己負担総額 300,000円を負担
総医療費 1,000,000円×3割

高額療養費支給申請書をご提出いただきますと、後で212,570円が払い戻されます。
※【表2】の被保険者の所得区分をご確認下さい。
限度額認定証を提示した場合

自己負担総額 87,430円を負担
80,100円

(総医療費1,000,000円-267,000円)×1%

高額療養費の払戻し分(212,570円)が医療機関窓口で精算されるため、支払い時の負担が自己負担限度額までで済み、高額療養費の申請が不要になります。
実際にどれくらいの窓口負担になるの?
●70歳以上の方は、保険証と併せて高齢受給者証を提示すると窓口でのお支払いが自己負担限度額までで済みます。
●被保険者が低所得に該当する場合は、「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出下さい。
●限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は、資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
●申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付は出来ません。日程に余裕を持ってご提出下さい。

詳しくは協会けんぽ都道府県支部へお問合せ下さい。
お問い合わせ

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