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【AIU損害保険株式会社】「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。
 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 2015年9月、10月、11月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数169件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は6件でした。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類 事案の種類 事案の概要 検証結果
海外旅行保険 保険金をお支払いすべきと判断した事案 食事中に歯が破折したとして治療・救援費用保険金の請求が行われた事案

異物の混入などが無い通常の食事中に歯牙破折が発生したことから、偶然性が無いとして保険金をお支払いする場合に該当しないと判断したが、調査の結果、破折した歯には虫歯などの所見は認められず、咀嚼物により通常の想定を超える外力が加わったことが原因であることが確認できたことから、保険金支払部門に対して保険金の支払いの指示が行われた。
傷害保険 保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案 山岳登はんに類似する行為中に発生した事故について傷害保険金の請求が行われた事案 山岳登はんに類似する行為について、使用していた装備だけでなく、その場所の危険度合等の状況を詳しく確認した結果として、保険約款の保険金を支払わない場合に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
火災保険 保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

豪雪による屋根の雪の重みで建物が損壊して、建物の修理代の請求が行われた事案

保険始期以前から発生していたと思われる損害が存在していることや、建物に対するメンテナンスが十分ではなかったことなどにより保険金をお支払いできないと判断していたが、偶然な事故が原因ではないことの確認が不十分であるとして保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。

AIU損害保険株式会社

元記事URL:http://www.aiu.co.jp/about_us/news/topics/20160301.htm

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