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【AIU損害保険株式会社】「保険金支払検証会議の実施状況について」

 弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。
 「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
 2015年6月、7月、8月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数173件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は15件でした。

 弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。

【検証事案の具体例】

保険種類 事案の種類 事案の概要 検証結果
海外旅行保険 保険金をお支払いすべきと判断した事案 乳腺炎(母乳の詰まり)とそれに伴う発熱で生じた治療費の請求が行われた事案

保険約款のお支払できない場合「妊娠、出産、早産または流産に起因する疾病の治療に必要とした費用」に該当するとして、治療・救援費用保険金をお支払ができないと判断したが、妊娠⇒母乳⇒乳腺炎との一連性は見られるものの、授乳は育児行為であり判断は不適切とし、保険金支払部門に対して保険金の支払いを指示した。
医療保険 保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案 アルコール性肝炎での入院治療費の請求が行われた事案 担当医の診断書よりアルコ-ル依存症が原因であると確認され、保険約款の保険金を支払わない場合に該当するため、保険金をお支払いできないとする判断を適切とした。
自動車
保険
保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案

ご契約車両以外の車を借用し、停車して車を離れたところ、サイドブレーキをかけていなかったために車が動き出して前方の木に衝突し修理代の請求が行われた事案

運転者が車両を停止させ運転席を離れた後に、サイドブレーキがかけられておらず車両が動き出したことが、保険約款の保険金をお支払いする場合の「運転中」には該当しないため、保険金をお支払いできないと判断したが、運転者へ事故状況の直接の確認がなされておらず、保険金支払部門に対して追加確認の指示をした。

AIU損害保険株式会社

元記事URL:http://www.aiu.co.jp/about_us/news/topics/20151120.htm

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