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【AIU損害保険】保険金支払検証会議の実施状況について

弊社では保険金支払管理態勢をより強化する観点から、「保険金支払検証会議」を毎月開催しております。
「保険金支払検証会議」では、保険金をお支払いできないと判断した事案や、保険金をお支払いできないことに関して、お客さまから再確認などのお申し出があった事案について、保険金支払管理部門、社内各部門長および顧問医などが判断の適切性の検証を行い、その検証の結果、調査や確認が不十分・不適切であると判断された場合は、保険金支払部門へ具体的な指示を出し、再調査・再確認等を実施しております。
2016年3月、4月、5月分として開催した「保険金支払検証会議」で取り上げられた新規検証対象案件数131件のうち、調査や確認が不十分・不適切であると判断された事案は11件でした。

弊社では、今後もこの「保険金支払検証会議」をはじめとする様々な取り組みを通じ、より適切な保険金支払管理態勢を構築してまいります。



検証事案の具体例

保険種類 事案の種類 事案の概要 検証結果
火災保険 保険金をお支払いすべきと判断した事案 屋根のボルト部のコーキングが経年劣化し、そこから雨漏りした屋根の修理費と雨漏りで濡れた建物室内の修理費が請求された事案 屋根の修理費については原因が経年劣化なので保険金を支払わない場合に該当する。しかし、雨漏りによって生じた室内の損害について原因を再調査したところ、不測かつ突発的な事故であることが確認され、雨漏りによる損害の原因を経年劣化とした判断は不適切とし、保険金支払部門に対して支払の指示が行われた。
海外旅行保険 保険金をお支払いできないとする判断を適切とした事案 海外で薬物を使用し、薬物中毒となり、治療・救援費用保険金が請求された事案 海外の現地法で薬物使用が合法であったとしても、日本国の法令に準拠すると、薬物使用は犯罪行為である。よって保険約款上の保険金を支払わない場合に該当するとした判断を適切とした。
医療保険 保険金をお支払いできないとする判断について追加確認の指示が行われた事案 病気で入院して、疾病入院一時金と疾病医療保険金の請求がされた事案 保険の始期以前に病気の診断を受けたという申告があったことから請求に関わる書類を取得せずにお支払をお断りしたため、確認が不十分であるとして、再度保険金請求の意思があるかどうかや、診断内容の医学的な確認など、保険金支払部門に対して追加確認の指示が行われた。

AIU損害保険株式会社

元記事URL:http://www.aiu.co.jp/about_us/news/topics/20160902.htm

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